（公民）申请人：姓名，性别，出生年月日，民族，住所地，邮编，电话

（法人）申请人：名称，住所地，邮编，电话，

法定代表人：姓名，职务

委托代理人：姓名，性别，出生年月日，民族，工作单位，联系地，邮编，电话

调查目的：

调查对象：

调查项目：

（1）

（2）

申请理由：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十七条（一）申请调查收集的证据属于国家有关部门保存并须人民法院依职权调取的档案材料；三）当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料。

此致

人民法院

申请人：（签名或盖章）

年月日